Hlásenie podozrenia na nežiaduci účinok lieku
od pacienta

Prosíme o odoslanie aj v prípade neúplných údajov.

Kontaktné údaje

Vaše meno a priezvisko

Váš e-mail

Telefón

Kontaktné údaje lekára, ktorý liek predpísal

Meno a priezvisko

Adresa

Tel. číslo

Informácia o lieku

Názov lieku

Dávkovanie doporučené lekárom

Doba užívania (od – do)

Číslo šarže

Infomácia o nežiaducom účinku (NÚ) lieku

Kedy sa NÚ vyskytol?

Aké boli príznaky NÚ?

Ako dlho NÚ pretrvával?

Po vyplnení a zaslaní údajov súvisiacich s podozrením na výskyt nežiaduceho účinku lieku prostredníctvom elektronického formulára sú údaje o ochrane osobných údajov v súlade s platnou legislatívou zaznamenávané a uchovávané. Údaje budú použité iba na účely hodnotenia bezpečnosti lieku alebo produktu, pričom sú považované za dôverné. Spoločnosti IMUNA PHARM, a.s. dávate svoj súhlas so spracovaním osobných údajov v rozsahu meno, priezvisko, vek, e-mailový kontakt, telefonický kontakt, bydlisko, dátum narodenia, pohlavie a informácie o zdravotnom stave. Zároveň súhlasíte so sprístupnením, poskytnutím a spracovaním osobných údajov v rozsahu tohto súhlasu aj príslušným kompetentným autoritám vykonávajúcim štátny dozor v oblasti bezpečnosti liekov a produktov. Tento súhlas je platný na dobu neurčitú. K poskytnutým osobným údajom a informáciám týkajúcich sa vašej osoby, ktoré naša spoločnosť uchováva, máte právo prístupu. Vyhlasujete, že údaje ste poskytli dobrovoľne, sú pravdivé, správne a aktuálne.

Odoslaním elektronického formulára potvrdzujete, že súhlasíte so spracovaním osobných údajov podľa vyššie uvedeného.